Il VBAC ( vaginal birth after cesarean)

Il 13 novembre 2017 mi sono laureata in ostetricia con la tesi: “Indagine conoscitiva: Il grado d’informazione della donna precesarizzata rispetto al VBAC.”

Nel mio lavoro ho cercato di raccogliere gli studi più recenti su quest’argomento e descrivere l’attuale situazione italiana. 

Inoltre ho condotto un’indagine, per conoscere quante donne sono realmente informate sul VBAC.

Voglio condividere un estratto del “capitolo 1” della mia tesi, in cui si riassumono le più recenti linee guida sul parto naturale dopo il taglio cesareo.

La sigla VBAC è un acronimo inglese che sta per Vaginal Birth After Cesarean, ovvero parto vaginale dopo cesareo e fu coniato da Nancy Wainer Cohen (ostetrica del Massachusetts) negli anni ‘80 .

“L’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo” SNLG-ISS

Fino a qualche decennio fa sarebbe stato impensabile per una donna precesarizzata avere un parto naturale, ma oggi le linee guida del RCOG (UK), dell’ACOG (USA), dell’SOGC (Canada) e dell’Istituto Superiore di Sanità (Italia) concordano sul fatto che il VBAC debba essere offerto a tutte le donne precesarizzate.

In Italia secondo il rapporto CEDAP del 2014 il 12,7% delle donne ha avuto un parto vaginale dopo pregresso taglio cesareo (VBAC) .

In Italia sono ancora pochi gli ospedali, circa il 12% (Ministero della salute, 2011), che assistono le donne che desiderano un VBAC e sono ancora molte le donne che non conoscono l’alternativa al cesareo reiterato.

“È necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna con pregresso taglio cesareo informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera.” SNLG-ISS

L’Italia, da recenti statistiche, è risultata essere uno dei paesi europei con il più alto tasso di tagli cesarei. Dall’ultima analisi dei Cedap del 2014 è risultato che in Italia il 35% dei parti è avvenuto con taglio cesareo, con una notevole differenza tra le regionali che comunque evidenziano che in Italia vi è un ricorso eccessivo all’espletamento del taglio cesareo.

Il tasso di cesarei in Italia è nettamente superiore alla soglia del 10-15% delle raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), e del 20% del Ministero della Salute Italiano.

Candidate al VBAC e possibilità di successo

Secondo le linee guida internazionali, complessivamente il 75% delle donne che hanno avuto un decorso gravidico fisiologico e che entrano in travaglio spontaneamente possono partorire per via vaginale dopo taglio cesareo.

“Le donne dovrebbero essere informate che il tasso di successo di un VBAC programmato è pari al 72–75%.”(Raccomandazione C,RCOG)

Se la paziente ha avuto un parto vaginale prima o dopo un taglio cesareo, le sue possibilità di partorire per via vaginale aumentano e sono 9 su 10 cioè il 90%.

Il SNLG-ISS concorda con il RCOG sul fatto che il VBAC deve essere offerto a tutte le donne che non presentano fattori di rischio.

Ci sono però dei casi in cui sono presenti dei fattori di rischio che aumentano il rischio di andare incontro ad esiti materni e/o perinatali avversi in seguito al VBAC.

 “In relazione all’aumentato rischio assoluto di rottura d’utero, la possibilità di un parto vaginale dopo taglio cesareo è controindicata in caso di pregressa rottura d’utero, pregressa incisione uterina longitudinale e in caso di tre o più tagli cesarei precedenti.”( BCP, raccomandazione del SNLG-ISS) 

Sono pochi casi in cui non è consigliabile un VBAC, in caso di tre o più pregressi tagli cesarei, in caso di precedente rotture d’utero, in caso di una precedente incisione sulla linea longitudinale dell'utero (chiamata incisione classica), oppure in caso di complicazioni della gravidanza che impediscono il parto per via vaginale (ad esempio anomalie dell’inserzione della placenta come placenta previa centrale o accretismo).

Ci sono dei fattori che si associano ad un aumentato rischio di rotture dell’utero nel VBAC, ma non sono criteri di esclusione dal VBAC, perciò dovrebbe essere condotta un’analisi individuale nelle donne con fattori di rischio sulla possibilità di VBAC.

“I fattori che potenzialmente aumentano il rischio di rottura uterina includono uno scarso

intervallo di tempo (meno di 12 mesi) dal parto precedente, gravidanza post-termine, età

materna superiore ai 40 anni, obesità, basso Bishop-score, macrosomia e basso spessore

miometriale del segmento inferiore uterino.”(BPC buona pratica clinica, RCOG)

Per quanto riguarda l’intervallo di tempo tra il taglio cesareo e una successiva gravidanza, un recente studio retrospettivo, ha valutato la sicurezza di un VBAC con un breve intervallo di tempo tra i parti. Lo studio ha concluso che un corto intervallo di tempo tra i parti (meno di 12 mesi) non risulta essere un fattore di rischio per maggiori complicazioni quali rottura uterina e mortalità materna (evidence level 3).

I rischi e i benefici

Durante il colloquio prenatale l’ostetrica, insieme al ginecologo, deve assicurarsi che la donna comprenda le opzioni disponibili e che sia in grado di formulare una scelta consapevole.

Per poter scegliere bisogna tener conto della storia di ogni singola donna, sia personale che clinica, del suo desiderio di maternità, dei suoi valori e delle sue convinzioni.

È quindi essenziale specificare che entrambe le scelte sono appropriate se consapevoli. Entrambe le scelte sono tendenzialmente sicure in quanto gli eventi avversi, in entrambi i casi, sono eventi molto rari.

Sono diversi i benefici legati al VBAC: avere un parto naturale, maggiori possibilità di avere un parto senza complicazioni in caso di futura gravidanza, un ricovero più breve, minor dolore addominale dopo il parto, non essere sottoposta a procedure chirurgiche.

Esiste la possibilità che la cicatrice uterina del primo intervento possa cedere parzialmente o aprirsi completamente. Questo evento può comportare conseguenze per mamma e bambino e necessita di un taglio cesareo d’urgenza. La frequenza con cui si verifica è assai bassa 2-8 volte su 1000. Essere sottoposte ad induzione del travaglio aumenta questo rischio.

“Le donne dovrebbero essere informate che il VBAC è associato approssimativamente a 1 su 200 di rischio di rottura uterina (0.5%).”(raccomandazione B, RCOG) 

C’è la probabilità che la paziente necessiti di un taglio cesareo d’urgenza durante il travaglio, il dato è di poco superiore a quello di una donna al primo parto. Le indicazioni più frequenti al taglio cesareo riguardano il travaglio difficoltoso o il benessere del bambino.

Esiste anche il rischio del 1% in più di essere sottoposte ad una trasfusione, nelle donne precesarizzate che scelgono il VBAC rispetto a chi sceglie il taglio cesareo reiterato.

Per il neonato il rischio di morbilità respiratoria transitoria è pari al 2-3%. 

Il rischio di morte perinatale associata al parto è dello 0.04%, questo dato è

comparabile con quello delle nullipare in travaglio.

“Le donne dovrebbero essere informate sul fatto che il rischio assoluto di morte perinatale associ VBAC è estremamente bassa e comparabile alla percentuale di rischio delle nullipare in travaglio.” (raccomandazione C, RCOG) 

Per quanto riguarda il taglio cesareo programmato reiterato programmato alla 39+0 settimana di gestazione, la donna precesarizzata virtualmente non corre il rischio che si verifichi una rottura della cicatrice uterina, evita il travaglio e quindi ridurre dell’1 per 1000 il rischio di un danno cerebrale o morte fetale per carenza di ossigeno, può programmare la data del parto. Comunque, se la data del cesareo è fissata per la 39 settimana (7 giorni prima del termine) c’è la possibilità che lei possa andare in travaglio prima della data del cesareo. Un taglio cesareo ripetuto solitamente comporta una maggiore durata rispetto ad un primo cesareo per la presenza di tessuto cicatriziale. In un taglio cesareo reiterato c’è la possibilità che si verifichi una trombosi.

Rischi assoluti sono estremamente bassi in entrambi i modi di partorire.( Evidence Level 1 -,RCOG) 

Un taglio cesareo ripetuto (ERCS) comporta un periodo di degenza più lungo in ospedale, la paziente potrebbe necessitare di maggior aiuto a domicilio dopo la dimissione e di non essere in grado di guidare l’auto per alcune settimane.

Difficoltà respiratorie per il neonato sono abbastanza comuni dopo un taglio cesareo e solitamente non si protraggono a lungo.

Un taglio cesareo ripetuto comporta che la donna sarà sottoposta ad un taglio cesareo nelle successive gravidanze. Per ogni taglio cesareo l’area di tessuto cicatriziale aumenta. Questo incrementa le possibilità di placenta accreta, provocando difficoltà di rimozione al momento del cesareo.

Assistenza ostetrica

“Le donne dovrebbero essere avvisate del fatto che un VBAC programmato dovrebbe essere condotto in una struttura con staff e strumenti adeguati, con continua assistenza intraparto, mezzi adeguati ad affrontare un eventuale cesareo emergente e un avanzato reparto di terapia intensiva neonatale. Le donne con avvio di travaglio non programmato e una storia clinica con un precedente cesareo dovrebbero confrontarsi con un professionista esperto per determinare la fattibilità del VBAC.”(BPC,RCOG)

Una volta avviato il travaglio di prova, tutte le donne dovrebbero ricevere una assistenza personalizzata che comprenda:

·         Ricevere supporto one-to-one, una paziente è assistita in travaglio da una ostetrica;

·         Avere un ago cannula posizionato, con esame ematico completo e gruppo sanguigno.

·         Ricevere un monitoraggio elettronico fetale, questo perché questo tipo di monitoraggio ci aiuta ad identificare i casi di alterazione del benessere fetale, travaglio distocico o rottura della cicatrice uterina.

·         Ricevere un regolare monitoraggio sui sintomi e segnali materni.

·          Ricevere regolari visite ginecologiche in travaglio.

Non esistono controindicazioni specifiche per l’attuazione di un’analgesia epidurale in travaglio di parto dopo pregresso Taglio cesareo (a meno che non siano presenti altre controindicazioni per questa terapia antalgica).

E’ possibile dopo pregresso taglio cesareo indurre, il travaglio con ossitocina; questo comporta un aumento del rischio di rottura. Tale induzione viene attuata solo con ossitocina, poiché l’utilizzo delle prostaglandine in questi casi comporterebbe un aumento del rischio, eccessivo.

La decisione di indurre o accelerare il VBAC dovrebbe essere presa dopo un’attenta analisi

clinica e dopo un confronto tra la donna e un professionista esperto.

Come parte del consenso informato, le donne dovrebbero essere informate del rischio aumentato (rottura uterina e cesareo d’emergenza) associata all’induzione del VBAC e delle opzione alternativa del cesareo.

Come già detto in precedenza in Italia sono pochi gli ospedali che assistono i parti naturali dopo il taglio cesareo, il mio consiglio è di informarsi su quali sono gli ospedali più vicini che assistono il parto naturale dopo taglio cesareo e di trovare un professionista esperto che vi possa fornire tutte le indicazioni. 

Spero di essere stata utile per qualsiasi informazione rivolgiti al medico o alla tua ostetrica di fiducia.

Ostetrica Rosamaria Sestili